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Demande de subvention pour un projet d'intérêt supra-communal (volet 2)

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Intercommunalité* :

Commune* :

Nom de votre structure :*

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Prénom :*

Fonction :*

Numéro de téléphone :*

Adresse e-mail :*

Présentation du projet

Nom du projet :*

Description :

Montant total du projet :* € H.T.

Montant de la demande de subvention départementale :* € H.T.

Date prévisionnelle de début du projet :*

Date prévisionnelle de fin du projet :*

* J’atteste sur l’honneur que l’opération objet de la présente demande n’a pas démarré à ce jour.

Plan de financement prévisionnel du projet

Afin de communiquer votre plan de financement prévisionnel, deux options sont possibles.

Veuillez SVP préciser l'option retenue :*

saisir ci-dessous les montants prévisionnels et l'état d'avancement des recettes de votre projet en € HT.
fournir votre plan de financement prévisionnel en pièces justificatives (en bas de page).

RECETTES PRÉVISIONNELLES	Avancement	Montants (€ HT)
Aides publiques
Subvention du Département	Demande en cours	*
Subvention de la Région		*
Subvention de l'État (DETR, DSIL, etc…)		*
Crédits d’État : produits des amendes de police et redevance des mines de pétrole		*
Union Européenne		*
Autres financeurs publics (Ademe, Anah…)		*
Autres recettes		*
Autofinancement		*

TOTAL DES RECETTES PRÉVISIONNELLES		€ H.T. *
Ce total doit être égal au Montant total du projet renseigné précédemment.

Dispositions relatives à la loi "Informatique et libertés"

Les traitements des appels à projets départementaux sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions du règlement européen dit "Règlement Général à la protection des données" qui protège les droits et libertés individuels.

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