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Demande de logement

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oui non
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  1. Le demandeur *
    Madame
    Monsieur
  2. Nom *
  3. Nom de jeune fille
  4. Prénom *
  5. Date de naissance *
  6. Lieu de naissance *
  7. Nationalité *
    Française
    Union européenne :
    Hors Union européenne :
  8. Situation familiale *
    Célibataire
    Marié(e)
    Divorcé(e)
    Séparé(e)
    Pacsé(e)
    Veuf(ve)
    Concubin(e)
  9. Téléphone portable *
  10. Téléphone fixe
  11. Téléphone travail
  12. adresse mail *
  13. Adresse où le courrier doit vous être envoyé : *
  14. code postal *
  15. Ville *
  16. Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante :
  17. Adresse du logement ou vous vivez actuellement (si différente) :
  18. Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail
    Monsieur
    Madame
  19. Nom
  20. Nom de jeune fille
  21. Prénom
  22. Date de naissance
  23. Lieu de naissance
  24. Nationalité
    Française
    Union européenne :
    Hors union européenne :
  25. Situation familiale
    Célibataire
    Marié(e)
    Divorcé(e)
    Séparé(e)
    Concubin(e)
    Veuf(ve)
  26. Téléphone portable
  27. Téléphone fixe
  28. Téléphone travail
  29. Lien avec le demandeur
    Marié(e)
    Pacsé(e)
    Conjoint
    Concubin(e)
    Co-locataire
    Autre :
  30. Personnes fiscalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement *
    0
    1
    2
    3
    plus (indiquer le nombre) :
  31. Nom
  32. Prénom
  33. Date de naissance
  34. Sexe
    Masculin
    Féminin
  35. Lien de parenté
    parent
    enfant
    autre :
  36. Nom
  37. Prénom
  38. Date de naissance
  39. Sexe
    Masculin
    Féminin
  40. Lien de parenté
    parent
    enfant
    autre :
  41. Nom
  42. Prénom
  43. Date de naissance
  44. Sexe
    Masculin
    Féminin
  45. Lien de parenté
    parent
    enfant
    autre :
  46. Si naissance attendue, nombre d'enfants à naître :
    1
    2
    3
    plus :
  47. Profession du demandeur : *
  48. Contrat : *
    CDI (ou fonctionnaire)
    CDD, Stage, Intérim
    Artisan, commerçant, profession libérale
    Chômage
    Apprenti
    Étudiant
    Retraité
    Autre :
  49. Avez-vous plusieurs employeurs ? *
    oui
    non
  50. Nom et adresse de votre employeur
  51. Profession du co-titulaire :
  52. Contrat :
    CDI (fonctionnaire)
    CDD, Stage, Intérim
    Artisan, commerçant, profession libérale
    Chômage
    Apprenti
    Étudiant
    Retraité
    Autre :
  53. Revenu fiscale de référence année N :
  54. Revenu fiscale de référence année N-1
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