Formulaire de demande

L'adresse de l'élève ou de l'étudiant est différente de celle saisie au tout début du formulaire.

L'enfant est en garde alternée

L'enfant est en famille d'accueil / lieu de vie et d’accueil

Responsable légal 1

Père Mère Vous-même Autre

Les informations du responsable légal sont différentes de celles saisies au tout début du formulaire.

Jours de travail

La famille dispose* :

d'un véhicule personnel
de deux véhicules personnels
d'aucun véhicule personnel

Responsable légal 2

Le responsable légal 2 habite à la même adresse que le responsable légal 1

École Collège Lycée
Autre

Public Privé sous contrat avec l'Éducation nationale

Dans ce cas, j’envoie ma demande sans attendre et je m’engage à transmettre, par téléphone au Pôle transport, le nom de l’établissement dès qu’il sera connu pour que ma demande puisse être traitée.

Unité Localisée pour l'Inclusion Scolaire (ULIS) Autre

déjeune au domicile (Externe)
déjeune à la cantine (Demi-Pensionnaire)
dort et déjeune à l’établissement (Interne)

Temps complet Emploi du temps aménagé

Précisez le nom, la commune de l’établissement et l’emploi du temps concerné

Je précise les trajets domicile-établissement scolaire concernés par ma demande de prise en charge du transport (Hors soins et hors établissement médico-social de type IME, IMPRO, ITEP)

La famille ou une personne digne de confiance peut assurer l’accompagnement de l’élève/étudiant
en véhicule personnel

L’élève/étudiant utilise le réseau de transport en commun pour aller à l’établissement scolaire

La famille ne peut pas assurer l’accompagnement de l’élève/étudiant
(en expliquer OBLIGATOIREMENT les raisons)

certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant dans ce dossier.

Je m’engage à signaler rapidement tout changement de situation de l’élève ou des parents au Pôle transport de la Maison Départementale de l’Autonomie : par téléphone en cas d’urgence au 02 38 25 49 49, et systématiquement par écrit, via le formulaire de contact ou par courrier.
En cas de prise en charge, je m’engage à faire état des trajets réalisés ou non, à signaler dès le 1er trimestre toute difficulté dans le transport adapté (absence de prise en charge, retard etc) et à répondre aux enquêtes de satisfaction ou de suivi du service.

Je suis informé(e) que toute fausse déclaration ou falsification de documents, toute obtention usurpée d'un droit, m'expose à des sanctions pénales et financières en application des articles 313-1, 313-7 et 313-8 du Code Pénal, ainsi, le cas échéant, à la récupération par le Département des sommes indûment perçues.

J’atteste avoir pris connaissance du règlement départemental*

L’acceptation de la prise en charge organisée par la Maison Départementale de l’autonomie et financée par le Département vaut acceptation du règlement par les parents, le responsable légal, le majeur, le transporteur. Les adultes s’engagent à respecter le règlement et à le faire respecter par l’élève.

Pour la gestion de la demande et le suivi de la prise en charge de transport, le Pôle transport de la Maison Départementale de l’autonomie contacte les familles par les moyens de communication suivants : téléphone, SMS, message téléphonique vocal, courrier, courriel.