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Demande d'inscription à l'école (entrée en maternelle, nouvel arrivant)

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oui non
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  1. ÉLÈVE

  2. Nom *
  3. Prénom *
  4. Date de naissance *
  5. Lieu *
  6. Nationalité *
  7. Sexe * Féminin Masculin
  8. Adresse postale *
  9. Code postal *
  10. Ville *
  11. Ancien établissement fréquenté
  12. Code postal
  13. Ville
  14. INFORMATIONS MÉDICALES

  15. Date des derniers rappels de vaccination :

  16. BCG *
  17. DTP *
  18. Autres vaccins
  19. Difficultés de santé : (Allergies alimentaires, PAI, asthme, allergies médicamenteuses...)
  20. RECOMMANDATIONS DES RESPONSABLES LEGAUX

  21. Port de lunette * oui non
  22. Appareil dentaire * oui non
  23. Appareil auditif oui non
  24. Autre information utile
  25. PERSONNES A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

  26. Personne 1 * à appeler en cas d'urgence autorisée à récupérer l'enfant
  27. Nom *
  28. Prénom *
  29. Qualité *
  30. Adresse *
  31. Téléphone *
  32. Personne 2 à appeler en cas d'urgence autorisée à récupérer l'enfant
  33. Nom
  34. Prénom
  35. Qualité
  36. Adresse
  37. Téléphone
  38. AUTRES INFORMATIONS

  39. Assurance responsabilité civile * oui non
  40. Assurance individuelle accident * oui non
  41. Compagnie d'assurance *
  42. N° de police *
  43. Langue étrangère parlée à la maison * oui non
  44. Précisez :
  45. Autorisation du droit à l'image * oui non
  46. SERVICES (inscription obligatoire à effectuer auprès des différents services)

  47. Restauration scolaire * oui non
  48. Accueil périscolaire * oui non
  49. Transport scolaire * oui non
  50. RESPONSABLES LÉGAUX

  51. Situation familiale * Célibataire Marié Séparé Divorcé Veuf Concubin Union libre Pacsé
  52. Lien de parenté * Parent 1 Parent 2 Tuteur / tutrice Beau-père Belle-mère
  53. Nom *
  54. Prénom *
  55. Date de naissance *
  56. Adresse *
  57. Code postal *
  58. Ville *
  59. Téléphone domicile *
  60. Téléphone portable *
  61. Email *
  62. N° allocataire CAF ou MSA *
  63. Profession *
  64. Employeur *
  65. Téléphone travail *
  66. Lieu travail *
  67. Lien de parenté Parent 1 Parent 2 Tuteur / tutrice Beau-père Belle-mère
  68. Nom
  69. Prénom
  70. Date de naissance
  71. Adresse
  72. Code postal
  73. Ville
  74. Téléphone domicile
  75. Téléphone portable
  76. Email
  77. N° allocataire CAF ou MSA
  78. Profession
  79. Employeur
  80. Téléphone travail
  81. Lieu travail
  82. Responsable légal en cas de séparation (merci de fournir le justificatif)

  83. Nom *
  84. Prénom *
  85. Frères et soeurs (Nom, Prénom, Date de naissance) et établissement scolaire fréquenté
  86. AUTORISATIONS

  87. Attestation sur l'honneur

  88. Je soussigné(e) Madame, Monsieur *
  89. atteste avoir pris connaissance, accepte et me conforme au règlement intérieur de la restauration scolaire (disponible auprès du service scolaire ou sur le site internet de la ville du Malesherbois www.ville-lemalesherbois.fr).
  90. Prise de vue : Dans le cadre des activités proposées par la Ville Le Malesherbois sur les différents temps scolaires (école et restauration scolaire), votre enfant est susceptible d?être filmé ou pris en photo à des fins de publications exclusivement réservées aux supports de communication municipaux (site de la ville, journal municipal, expositions dans les structures,...). Ces prises de vue, qui sont réalisées par groupe, ont pour objectif de mettre en valeur les activités réalisées par les enfants. Aucun enfant ne sera photographié ou filmé individuellement. Son image ne pourra être sortie du contexte ou utilisée à des fins commerciales.

    Autorisation : Pour la durée de sa scolarisation dans une école du Malesherbois

  91. J'autorise Je n'autorise pas
  92. Mon enfant à être photographié et/ou filmé dans le cadre précité et reconnais avoir pris connaissance du message d?information ci-dessus.

  93. Autorisation spéciale pour une publication sur les réseaux sociaux du Malesherbois

  94. J'autorise Je n'autorise pas
  95. L?utilisation des photos et/ou films pour une publication sur les réseaux sociaux du Malesherbois.

  96. Utilisation de votre adresse mail

  97. J'accepte Je n'accepte pas
  98. De recevoir des informations par mail (information sur l?actualité liée au service scolaire uniquement).

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