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Pré-inscription multi-accueils

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  1. Je souhaite inscrire mon enfant à : *
    Multi-accueil les Petits Princes (Gien)
    Multi-accueil Haut comme 3 Pommes (Coullons)
  2. ENFANT


     

  3. Nom et prénom de l'enfant :
  4. Date et lieu de naissance :
  5. N° de sécurité sociale de l'enfant :
  6. N° d'allocataire CAF préciser quel parent est allocataire :
  7. Caisse d'Allocations Familiales du :
  8. Régime : Général MSA Autre
  9. PARENT 1


     

  10. Nom et prénom :
  11. Nom de naissance :
  12. Situation :
  13. Date et lieu de naissance :
  14. Adresse si différente du demandeur :
  15. Téléphone domicile si différent du demandeur :
  16. Téléphone mobile si différent du demandeur :
  17. Employeur raison sociale, adresse, téléphone :
  18. PARENT 2


     

  19. Nom et prénom :
  20. Nom de naissance :
  21. Situation :
  22. Date et lieu de naissance :
  23. Adresse si différente du demandeur :
  24. Téléphone domicile si différent du demandeur :
  25. Téléphone mobile si différent du demandeur :
  26. Employeur raison sociale, adresse, téléphone :
  27. AUTRES ENFANTS A CHARGE


     

  28. Nom, prénoms et date de naissance des frères et soeurs de l'enfant :
  29. AUTORISATIONS


     

  30. J'autorise les personnes majeures suivantes à reprendre mon enfant : précisez nom, prénom, ville de résidence et n° de mobile pour chaque personne :
  31. J'autorise mon enfant à participer aux sorties en car et à pied organisées dans le cadre des activité du multi-accueil :
    Oui
    Non
  32. J'autorise le multi-accueil à l'exploitation de l'image de mon enfant dans le cadre des activités, sur tous les supports et formats connus : articles, dépliants publicitaires de la CDCG, exposition de photos et videos au multi-accueil :
    Oui
    Non
  33. En cas d'urgence médicale et suivant l'avis du médecin urgentiste le 15, la direction prendra toutes les mesures nécessaires.

    J'ai pris connaissance du protocole de soins du multi-accueil. Je m'engage à vérifier auprès de mon médecin traitant qu'il n'y a pas de contre-indication à l'utilisation de la chlorhexidine, paracétamol, soluté de réhydratation, pommade homéopathique pour les petites démangeaisons.

    En transmettant cette demande d'inscription :

    • j'atteste l'exactitude des renseignements ci-dessus et m'engage à signaler toutes modifications en cas de changement de situation ;
    • j'atteste avoir reçu un exemplaire du réglement de fonctionnement du multi-accueil et j'en accepte l'ensemble des conditions.
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Si votre adresse comporte un lieu-dit, merci de l’inscrire dans [N° et nom de votre voie].

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