Votre compte

Inscription au plan canicule et grand froid

Adresse normalisée [?]
oui non
Notification
par e-mail
  1. PERSONNE BENEFICIAIRE DU DISPOSITIF


     

  2. Nom et prénom :
  3. Date de naissance :
  4. Adresse complète :
  5. Digicode :
    Oui
    Non
  6. N° de téléphone fixe - ne sera communiqué à aucun tiers :
  7. Liste rouge :
    Oui
    Non
  8. N° de téléphone mobile - ne sera communiqué à aucun tiers :
  9. Adresse mail :
  10. Je vis seule :
    Oui
    Non
  11. Si non, nom, prénom et lien de parité de la personne vivant avec moi :
  12. Je suis handicapée :
    Oui
    Non
    Auditif
    Moteur
    Visuel
    Autres
    Marche difficile
    Fauteuil roulant
  13. Je bénéficie d'une aide à domicile :
    Oui
    Non
  14. Si oui, quel organisme ?
  15. Nombre de passage par jour :
  16. Nom du médecin traitant :
  17. Nom de l'infirmière ou SSIAD le cas échéant :
  18. Je suis abonnée au service Télé Assistance
    Oui
    Non
  19. Si oui, quel organisme ?

  20.  

  21. J'habite :
  22. Mon logement est-il climatisé ?
    Oui
    Non
  23. Mon logement reste-t-il frais lors de grandes chaleurs ?
    Oui
    Non

  24.  

  25. Je suis en contact avec :
    de la famille
    des amis
    des voisins
  26. Je me sens isolée :
    Oui
    Non
  27. Coordonnées complétes des personnes à contacter en cas d'urgence :

  28.  

  29. En transmettant cette demande, je souhaite :
    mon inscription sur la liste des personnes fragilisées ou isolées
    le maintien de mon inscription sur la liste des personnes fragilisées ou isolées
    ma radiation de la liste des personnes fragilisées ou isolées
(*) champs obligatoires

Si votre adresse n’est pas reconnue comme « normalisée », vous pouvez cliquer sur [non] et inscrire votre adresse habituelle.

Si votre adresse comporte un lieu-dit, merci de l’inscrire dans [N° et nom de votre voie].

Veuillez sélectionner au moins un rendez-vous.

 Logo GRC Multicanal